Chirurgia ricostruttiva del naso

Sanihelp.it – La chirurgia ricostruttiva del naso

La chirurgia ricostruttiva del naso trova indicazione negli esiti di traumi, di neoplasie o nelle malformazioni in cui vi sono problemi estetico-funzionali a carico dei tessuti molli di rivestimento e/o della struttura osteocartilaginea di supporto della piramide nasale.

Nei casi di ricostruzione in esito di traumi si ricorre spesso all’utilizzo di innesti osteocartilaginei per ridare forma alla struttura di sostegno della piramide nasale. La cartilagine viene prelevata dal setto nasale, se disponibile; in alternativa si impiega la cartilagine auricolare o quella costale. Possono rendersi necessari innesti ossei, in questo caso i siti donatori sono rappresentati dalla cresta iliaca o dalla teca cranica.

Per evitare la necessità di interventi chirurgici aggiuntivi (prelievo del materiale di ricostruzione) si possono impiegare impianti di materiali sintetici biocompatili. Vengono utilizzati da molti anni, offrono buone garanzie di stabilità e di integrazione con i tessuti umani e non vanno incontro al riassorbimento.

Molti casi di rinosettoplastiche ricostruttive post-traumatiche vengono eseguite con l’approccio aperto in quanto l’intervento chirurgico necessita di una ampia esposizione della struttura nasale.

Questo tipo di interventi si eseguono in anestesia generale con 1 o 2 notti di ricovero.

Diversi sono i casi di chirurgia ricostruttiva per malformazioni o per esiti di neoplasie: gli esiti di queste patologie possono essere molteplici ed è più difficile fornire linee guida generali, in quanto ogni caso va valutato singolarmente.

Chirurgia ricostruttiva in esiti di traumi nasali

I traumi del naso sono molto frequenti a causa della prominenza dell’organo e della minore resistenza rispetto alle altre strutture ossee del massiccio facciale. Possono interessare la cute e i tessuti molli di rivestimento, lo scheletro cartilagineo e osseo della piramide nasale e il setto nasale; nei traumi di maggiore entità vengono coinvolte le ossa del massiccio facciale contigue.

Le fratture delle ossa nasali costituiscono la più importante causa delle sequele funzionali ed estetiche a distanza di anni.

Le cause più frequenti sono rappresentate dai traumi nasali durante la vita intrauterina (le contrazioni dell’utero rappresentano un evento traumatico), al momento del parto; in età adolescente e adulta per cause accidentali, traumi sportivi, incidenti del traffico, tentativi di violenza personale.

Rivestono particolare importanza clinica i traumi in età pediatrica in quanto spesso misconosciuti o dagli esiti minori. In questi traumi si determina malposizione delle strutture di sostegno osteo-cartilaginee che si rende più evidente durante lo sviluppo e può esitare in notevoli deformità della piramide e del setto nasale con conseguenze estetiche e funzionali.

I traumi agiscono sul naso nella maggior parte dei casi con direzioni frontale e laterale.

Nel trauma frontale si produce spesso una frattura marginale, che interessa solo la porzione inferiore delle ossa nasali. Si tratta quasi sempre di casi in cui i frammenti di frattura rimangono “in asse” e quindi non è necessario l’intervento chirurgico di riduzione della frattura. Non comportano alcuna sequela funzionale.

In caso di trauma a direzione frontale di maggiore intensità si produce una frattura comminuta delle ossa nasali fino ad interessare le contigue branche montanti delle ossa mascellari, le ossa lacrimali, e l’etmoide. In certi casi può essere coinvolta la spina nasale anteriore.

Il consolidamento di queste fratture da trauma frontale esita in nasi con un netto deficit di proiezione della piramide e nasi cosiddetti “a sella”.

Nel caso di trauma frontale che agisce sulla parte inferiore della piramide si produce una frattura della porzione antero-inferiore della cartilagine quadrangolare, che successivamente va incontro a riassorbimento e non fornisce più supporto. L’esito estetico è la ptosi della punta del naso e il deficit funzionale della valvola nasale relativo alla ptosi della punta stessa.

Se il trauma frontale ha una sufficiente intensità si produce una frattura verticale del setto nasale, con le ovvie conseguenze funzionali.

Nei casi di trauma ad azione laterale minore si verifica l’infossamento dell’osso nasale con eventuale coinvolgimento della branca montante del mascellare. L’osso nasale infossato porta con sé la cartilagine triangolare: si crea un notevole restringimento della regione valvolare con nette conseguenze respiratorie.

In questo tipo di trauma si può verificare la lussazione della cartilagine quadrangolare del setto nasale dal suo supporto inferiore (formato dalla spina nasale e dalla premaxilla) con conseguente ostruzione respiratoria.

Se il trauma ha intensità maggiore si produce anche frattura del setto nasale

L’esito estetico è rappresentato da lateroconvessità, latedeviazioni o deformità a “S” italica della piramide nasale.

La diagnosi del trauma nasale è essenzialmente clinica, con l’osservazione esterna ed interna (rinoscopia anteriore ed endoscopia). La endoscopia nasale è molto utile per identificare complicanze quali l’ematoma del setto e per valutare il coinvolgimento del setto stesso nel trauma: il motivo principale degli insuccessi nella chirurgia riparatrice è la mancata valutazione delle deformità settali traumatiche.

Si tratta di casi in cui con l’intervento chirurgico si è cercato di riposizionare la piramide nasale sottostimando la deviazione traumatica del suo pilastro centrale (il setto).

Poco utile nella diagnosi è la radiografia, anche se nelle indagini di pronto soccorso viene sempre impiegata: il 50% delle fratture delle ossa nasali clinicamente evidenti non sono radiologicamente riconosciute.

La radiografia non evidenzia le deformità delle cartilagini e non distingue fratture o deformità pregresse da quelle più recenti.

Meglio l’utilizzo di fotografie dei pazienti confrontate con quelle precedenti al trauma; si calcola che fino al 30% dei pazienti abbiano deformità nasali preesistenti.

Meglio l’utilizzo della tac cranica nei casi di sospetto coinvolgimento delle strutture ossee del massiccio facciale.

Terapia

Il primo trattamento è il controllo delle complicanze: l’epistassi (sanguinamento dalle narici) e l’ematoma del setto nasale (perché può determinare conseguenze funzionali – ostruzione nasale, perforazione settale – ed estetiche – naso a sella, retrazione columellare – , lacerazione della cute nasale.

Le ossa nasali fratturate possono essere riposizionate con la manipolazione e l’utilizzo di strumenti idonei. In base all’entità della frattura l’intervento può realizzarsi in anestesia locale, in sedazione in anestesia generale.

Nei casi di coinvolgimento del setto nasale vanno corrette le deformità e le deviazioni in anestesia generale.

Se il riposizionamento delle ossa nasali e la correzione delle deformità settali non consente di riportare la piramide nasale nella posizione originale occorre praticare leosteotomie e controllare eventuali deviazioni delle cartilagini triangolari.

Nello stesso intervento possono essere corrette deformità preesistenti.

Circa nel 10% dei casi (soprattutto se si tratta di traumi ad impatto frontale e/o con coinvolgimento del setto nasale) può essere necessario un secondo intervento correttivo.

La correzione chirurgica delle fratture delle ossa nasali va effettuata nei primi 10 giorni dal trauma, prima che avvenga il consolidamento dei frammenti ossei in posizioni anomale.

In età pediatrica l’intervento va condotto nei primi 7 giorni per la maggiore velocità dei processi di consolidamento delle fratture.

Gli esiti dei traumi nasali possono essere di ordine estetico e funzionale, anche tra loro variamente associati, ad esempio: deformità della piramide nasale (lateroconvessità, laterodeviazione, piramide a “S” italica, insellamenti, perdita di proiezione della punta, retrazione columellare,àƒÂ¢à‚€à‚¦), formazione di gibbosità del dorso nasale, contatti tra il setto nasale ed i turbinati con coseguenti algie facciali e sviluppo di sinusopatie, deformità settali con disturbo respiratorio, perforazione settale da ematoma.

Nelle fotografie che seguono sono rappresentati casi di esiti di fratture nasali che hanno determinato importanti sequele estetiche e funzionali.

Si è trattato di vere e proprie ricostruzioni nasali con prelievi osteo-cartilaginei da altre parti del corpo (cartilagine auricolare, osso iliaco, cartilagine costale) come rappresentato nel caso 1.

In questi casi si viene ad “aggiungere” un intervento chirurgico alla rinosettoplastica ricostruttiva, per il prelievo del materiale. L’incognita, in questi casi, è che una volta che si è realizzata la ricostruzione, la cartilagine e l’osso vadano incontro a riassorbimento, vanificando in parte il lavoro ricostruttivo.

Per evitare ciò si può ricorrere all’impiego di materiali sintetici biocompatibili che offrono notevoli garanzie di stabilità e non presentano l’inconveniente del riassorbimento.

Chirurgia ricostruttiva del naso in esiti di neoplasie cutanee della piramide nasale

La cute della piramide nasale è frequentemente coinvolta da tumori sia benigni che maligni. Dal punto di vista istologico si tratta più frequentemente, tra le forme maligne, di epiteliomi basocellulari, meno frequentemente di forme intermedie, di epiteliomi spinocellulari e molto raramente di melanomi. Tra le neoplasie cutanee benigne della piramide nasale le più frequenti sono il tricoepitelioma e il cheratoacantoma.

Di tutti gli epiteliomi che colpiscono il distretto cutaneo testa-collo il 25% interessa la piramide nasale.

Gli epiteliomi insorgono in genere nella fascia di età 50-80 anni con una lieve prevalenza nel sesso maschile e il fattore oncogeno più importante è rappresentato dalle radiazioni solari.

Epitrelioma basocellulare: rappresenta da solo circa il 50% di tutte le neoplasie maligne della cute in genere e il 75% di quelle dell’estremo cefalico. Insorge quasi sempre in aree cutanee esposte al sole, soprattutto naso, fronte, cuoio capelluto, palpebre e guance.

E’ più frequente in persone con cute e occhi chiari, che sono meno protetti dalle radiazxioni solari. L’epitelioma basocellulare è solitamente preceduto da discheratosi (senili o solari) che rappresentano delle effettive precancerosi con capacità evolutiva dopo latenze di anni.

Esistono diverse forme di epitelioma basocellulare, le più frequenti sono: il nodulare e il piano cicatriziale; più rare l’ulcerativo il pigmentato, il pagetoide, lo sclerodermiforme e il cistico.

Si tratta di una neoplasia a malignità locale dove la metastatizzazione a distanza è eccezionale. Può interessare i piani profondi della cute ed interessare la struttura osteo-cartilaginea di sostegno della piramide nasale determinando estese perdite di sostanza. L’infiltrazione dei piani profondi è più tipica e più rapida nella forma ulcerativa.

Epitelioma spinocellulare o squamocellulare: molto più raro della forma basocellulare, nel contesto del volto vengono più frequentemente colpiti il labbro inferiore (sede elettiva), le guance, il padiglione auricolare e il naso.

Può essere preceduto da lesioni precancerose e a differenza dell’epitelioma basocellulare le cellule tendono alla cheratinizzazione. Infiltra i tessuti profondi più rapidamente e dà metastasi a distanza, soprattutto per via linfatica.

Si riconoscono alcune forme cliniche, le più frequenti sono la nodulare, l’infiltrante, la ulcerativa e la vegetante.

La terapia di queste forme tumorali è chirurgica.

Nella fase diagnostica è importante definire le unità estetiche del volto coinvolte: sono aree suddivise in base alle caratteristiche anatomiche e fisiche (tensione, elasticità,..) della cute, del sottocute e dei muscoli sottostanti, alla presenza di pliche e di solchi di espressione o di movimento, al rilievo o alla disposizione dei piani ossei profondi.

Nell’ambito del volto riconosciamo le unità estetiche: cuoio capelluto, frontale, nasale, sopraorbitale, orbitale, infraorbitale, zigomatica, labiale, buccale, parotidea, mentale e submentale.

A livello nasale per la complessità del rivestimento cutaneo e muscolare e per la particolare struttura di sostegno osteocartilaginea sottostante si riconoscono le subunità estetiche: glabella, radice, dorso regione mediane e regioni laterali), punta, ala, columella, àƒÂ¢à‚€à‚¦.

Dopo l’asportazione chirurgica delle neoplasie cutanee della piramide nasale la ricostruzione deve rispettare i principi delle subunità per ottenere i migliori risultati sia estetici che funzionali.

Altrettanto importante nella fase di asportazione chirurgica è il rispetto delle linee di Langher, linee dove la cute presenta la maggior resistenza e la minore elasticità lungo le quali vanno poste le incisioni, in modo che le successive cicatrici subiscano la minore tensione, vengano nascoste in pieghe cutanee naturali e siano sottoposte a minori sollecitazioni meccaniche.

Nei casi di neoplasie cutanee nasali di piccole dimensioni dopo l’asportazione si ripara il difetto residuo con la sutura diretta dei margini di resezione.

Se invece dopo l’asportazione del tumore cutaneo residua un difetto di maggiori dimensioni, la riparazione può avvenire con un innesto o con un lembo.

Per innesto si intende il trapianto di un tessuto, trasferito interrompendo completamente le connessioni con la sede di prelievo.

Si definisce lembo il trapianto di un tessuto, trasferito mantenendo una connessione con la sede di prelievo. Tale connessione è il peduncolo, che assicura la nutrizione dei tessuti del lembo stesso.

I lembi vengono suddivisi in base alla loro sede di origine, alla vascolarizzazione, al movimento che compiono per raggiungere il difetto da colmare, al tipo di peduncolo, al tessuto.

Classificazione dei lembi in base alla sede di origine: si distinguono lembi di vicinanza e a distanza. I primi provengono da zone in continuità anatomica con quella da riparare e sono quelli da preferire nelle ricostruzioni del naso perché consentono l’apporto di tessuto cutaneo con le stesse caratteristiche di quello leso, quasi sempre in un unico tempo operatorio.

Secondo la vascolarizzazione: lembi assiali, che sono ricavati da regioni anatomiche con una vascolarizzazione costante in cui è possibile identificare i vasi sanguigni; lembi random che sono ricavati in territori in cui la circolazione non ha un decorso standardizzato.

Classificazione dei lembi secondo il loro movimento: lembi di avanzamento, che vengono spostati con un movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo sfruttando l’elasticità della cute; lembi di rotazione, che vengono spostati con un movimento circolare; lembi di trasposizione, che vengono spostati scavalcando una zona di tessuto indenne interposta tra l’area donatrice ed il sito ricevente, oppure passando al di sotto di essa, dopo aver creato un tunnel.

In base al peduncolo riconosciamo lembi a peduncolo temporaneo e permanente, mono- bi- e tripencolati, a pencolo dermico, sottocutaneo e vascolare.