Carcinoma del rene

La malattia è anche conosciuta come:
cancro renale, cancro del rene, cancro renale, neoplasia del rene, tumore del rene, tumore renale

Il carcinoma renale è un tumore non frequente, e questa rarità ha un prezzo alto da pagare: i farmaci per la cura sono orfani, cioè non vengono prodotti, per ragioni economiche e non solo. Ma oggi su questo fronte c’è un’importante novità.
Categoria: Malattie oncologiche
Sigla: KC

Che cos’è – Carcinoma del rene

Tumore al rene: l’esercito dei malati invisibili

Il carcinoma renale è un tumore relativamente raro: rappresenta il 3% delle neoplasie maligne con circa 50.000 nuovi casi diagnosticati in USA e 27.000 in Europa; in Italia vengono diagnosticati 10.000 nuovi casi l’anno. È la terza neoplasia urologica in termini di incidenza dopo prostata e vescica.

Tutte le fasce d’età possono essere interessate anche se la malattia predilige soggetti di età superiore ai 40 anni, con un picco d’incidenza nella settima decade di vita e con un rapporto maschi/femmine: 2/1. Negli ultimi anni è stato registrato un lento ma progressivo incremento dell’incidenza di questa patologia che solo in parte può essere associato al miglioramento delle tecniche di diagnosi.

Il carcinoma renale origina prevalentemente dalle cellule dell’epitelio del tubulo prossimale e la sua diffusione può essere:
• diretta, per infiltrazione dei tessuti limitrofi e della vena renale
• linfatica, attraverso le stazioni linfonodali regionali
• ematica, con interessamento di organi a distanza (polmone, osso, fegato, surreni, rene controlaterale, pancreas, tiroide).

Attualmente sono stati individuati diversi fattori correlati al carcinoma renale:

Fattori genetici: 1. Storia familiare: aumento del rischio di sviluppare tale neoplasia nei parenti di primo grado di pazienti portatori di carcinoma renale, rispetto alla popolazione generale.
2. Ereditarietà: carcinoma papillare ereditario associato a mutazioni di un protoncogene.
3. Tumori renali associati alla sindrome di Von Hippel-Lindau (VHL): per mutazione di un gene oncosoppressore si manifesta associato ad altre patologie neoplastiche.
4. Carcinoma a cellule chiare non associato a manifestazioni della sindrome di VHL: dovuto a una mutazione a livello del cromosoma 3.
In particolare un gene, chiamato VHR, sembra giocare un ruolo determinante nello sviluppo di questo tumore, perché favorirebbe l’angiogenesi, un fenomeno legato all’aumento della vascolarizzazione e alla crescita del tumore.

Patologie renali: 1. Malattia cistica acquisita: in pazienti sottoposti a emodialisi per insufficienza renale.
2. Nefropatia da analgesici: associata all’abuso di fenacetina.
3. Alcune patologie renali: quali rene policistico, glomerulopatia familiare, rene a ferro di cavallo sono state associate al carcinoma renale. 

Lavoro e stile di vita: Ipertensione arteriosa, obesità, alimentazione, tabacco e alcuni fattori occupazionali che prevedono l’esposizione all’asbesto, derivati del petrolio sono stati correlati allo sviluppo di questa neoplasia. Un importante fattore di rischio è rappresentato dall’esposizione cronica ad alcuni metalli e sostanze particolari, come il piombo, il cadmio, la fenacetina e il torotrast.
Soprattutto il fumo è il principale imputato: il numero di sigarette fumate ogni giorno così come il numero di anni di esposizione sono direttamente proporzionali all’aumento del rischio di malattia. 
In questo frangente gioca un ruolo importante la prevenzione.
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Poco sole e tanta carne aumentano il rischio di cancro renale

L’esposizione a bassi livelli di raggi ultravioletti B (UVB) e l’elevato apporto calorico di proteine animali sono associate in modo indipendente al rischio di cancro renale. L’incidenza di cancro al rene sembra essere maggiore a latitudini elevate e nelle popolazioni che si cibano preferibilmente di derivati animali.

Ricercatori del Department of Family and Preventive Medicine, University of California, di San Diego e del Sunlight, Nutrition, and Health Research Center di San Francisco hanno ipotizzato che il ridotto tasso di vitamina D, dovuto ai bassi livelli di irradiazione UVB, e l’apporto calorico di derivazione animale possano essere coinvolti nell’eziologia del carcinoma renale.

L’associazione tra latitudine ed incidenza, corretta per l’età, è stata valutata in tutti i 175 paesi inseriti nel database americano del cancro GLOBOCAN. L’associazione indipendente tra irradiazione UVB, nuvolosità e apporto calorico di derivazione animale con l’incidenza, corretta per l’età, è stata invece determinata usando i dati provenienti da 139 paesi che hanno fornito i dati sulla dieta.

I risultati dello studio, pubblicati nell’International Journal of Cancer, hanno rivelato che l’incidenza di cancro renale era più elevata nei paesi situati alle latitudini maggiori, senza differenze sostanziali per sesso.
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Diabete e cancro al rene, dubbi sulla correlazione

L’International Journal of Urology ha recentemente pubblicato i risultati del Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk (JACC Study) che indicano un accresciuto, ma non significativo, rischio di cancro del rene nella popolazione giapponese con diabete mellito.

Questo tipo di diabete è già considerato un fattore di rischio associato a cancro del rene nei paesi occidentali, ma in Giappone, pur essendo in aumento, l’incidenza sia di diabete mellito che di cancro del rene è bassa rispetto a tutti gli altri paesi sviluppati,

Gli autori hanno valutato i fattori di rischio di mortalità per cancro del rene usando i dati contenuti nel grandissimo database del JACC study. La popolazione studiata includeva 46.462 maschi e 64.326 femmine di età compresa tra 40 e 79 anni.

Stando ai dati del database il diabete mellito aumenta il rischio di mortalità per cancro del rene, ma non raggiunge la significatività statistica dopo la correzione per altri fattori a causa del basso numero di morti verificatesi per cancro renale in questa popolazione.
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Prevenzione – Carcinoma del rene

Tumori: principali norme di prevenzione

No al fumo.
Il 25-30% di tutti i tumori sono correlati al consumo di tabacco. Ogni anno, nel mondo, tre milioni di persone perdono la vita a causa del fumo: si calcola che i fumatori muoiano mediamente otto anni prima dei non fumatori. Il tabacco può uccidere in più di venti modi diversi. Numerose e autorevoli ricerche confermano la pericolosità anche del fumo passivo corresponsabile di un aumentato rischio di tumori broncopolmonari e, soprattutto nei bambini, di disturbi allergici e respiratori.

Moderare il consumo di alcol.
Anche il consumo di bevande alcoliche aumenta il rischio di cancro del cavo orale, della faringe, dell’esofago e della laringe. L’abuso di alcolici è fortemente correlato anche all’insorgenza di cancro del fegato e dell’intestino in entrambi i sessi e della mammella nelle donne.

Sì alla dieta mediterranea.
Un maggior apporto di frutta e verdura, specie se crude, ha forte effetto protettivo sul rischio di numerose forme tumorali, in particolare a carico degli apparati digerente e respiratorio. Frutta e verdura svolgono l’azione protettiva grazie all’alto contenuto di fibre (che favorisce la maggior motilità intestinale, impedendo l’assorbimento di eventuali sostanze cancerogene) e all’elevata presenza di sostanze ad azione antitumorale quali le vitamine antiossidanti. In Europa meridionale, dove ancora si segue la dieta mediterranea, povera di grassi animali e carne e ricca di pesce, olio di oliva, verdura, frutta, fibre e cereali, si ha una minor frequenza di tumori degli apparati respiratorio e digerente.

Controllare il peso.
L’obesità o il sovrappeso e l’elevata assunzione di grassi costituiscono altri fattori di rischio. È dimostrato che in persone con un eccesso di peso uguale o superiore al 40%, vi è un aumento di mortalità per cancro del colon-retto, della prostata, dell’utero, della cistifellea e della mammella. Ciò può essere determinato da alterazioni ormonali correlate al sovrappeso.

Occhio all’ambiente.
Il 4% di tutti i tumori maligni è dovuto all’esposizione professionale ad agenti oncogeni. La proporzione di tutti i tumori maligni correlabile all’esposizione lavorativa o ambientale e quindi parzialmente o totalmente evitabile non è trascurabile, anche se difficilmente quantificabile.

Attenti a nei e noduli.
L’autoesame della pelle può rivelare la presenza di nèi e noduli sospetti. Nel caso del tumore al seno l’autoesame e la mammografia riducono drasticamente la mortalità per cancro mammario. Dopo i 40 anni sarebbe opportuno effettuare una mammografia ogni anno. È comunque opportuno, prima dei 50 anni e nel periodo che intercorre fra gli esami, eseguire regolarmente (ogni 2-3 mesi) l’autopalpazione e rivolgersi al medico curante per ogni eventualità. Il pap-test è un altro esame per difendere la salute delle donne dai tumori del collo (o cervice) e anch’esso consente un’altissima probabilità di guarigione.

Eseguite lo screening. Lo screening è un programma di esami medici eseguiti in assenza di sintomi che ha l’obiettivo di individuare la presenza di un eventuale tumore in fase iniziale e poter iniziare immediatamente la cura. Attualmente sono attivi in Italia programmi di screening per tre tipologie di tumori: mammella, cervice uterina e colon-retto.
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Sintomi – Carcinoma del rene

Tumore al rene: la malattia senza sintomi

Il carcinoma renale è un tumore silenzioso, che non dà segni di sé se non quando ha già raggiunto una fase avanzata. In genere i sintomi sono aspecifici, generici, e questo ritarda la diagnosi che nel 25-30% dei casi arriva quando il tumore è già in fase metastatica.

La triade sintomatologica è in genere costituita da:
1. massa palpabile nell’addome
2. riscontro di sangue nelle urine (ematuria)
3. dolore localizzato a livello lombare.

Tuttavia, questi sintomi sono tutti e tre presenti solo nel 10% dei casi e generalmente, come dicevamo, sono espressione di una malattia già in fase avanzata.
Ci sono poi effetti più generali sull’organismo quali per esempio perdita di peso, astenia, febbre, anemia, ipertensione e ipercalcemia.

Una complicanza frequente è il varicocele acuto, ovvero un’infiammazione delle vene dello scroto, che può insorgere per compressione o trombosi della vena spermatica.
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Forme e stadi del tumore al rene

Esistono diverse forme di carcinoma renale.

• La tipologia più frequente nell’adulto è l’adenocarcinoma, che origina dalle cellule che rivestono i tubuli interni dell’organo: esso si riscontra nel 90% dei casi e in una piccola percentuale (2%) può anche essere bilaterale, cioè manifestarsi in entrambi i reni. Di questo tipo esistono tre varianti: la variante a cellule chiare (25%), quella a cellule granulose (15%) e quella a cellule sarcomatose (10%); esistono inoltre forme miste di questi tre tipi.

• Un altro tipo di tumore del rene, più raro, è rappresentato dai sarcomi nelle loro varie forme (liposarcomi, leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, angiosarcomi, fibrosarcomi) che originano da tessuti diversi (dalla capsula oppure dalle strutture che circondano il rene).

• Infine, il tumore del rene più tipico dell’infanzia è il nefroblastoma o tumore di Wilms, che può presentarsi anche nell’adulto.

Dal punto di vista patologico il Carcinoma a Cellule Renali (RCC) può essere classificato secondo il classico approccio TNM (tumor nodes and metastasis staging system) in 4 stadi. L’ultimo stadio (stadio 4 o avanzato/metastatico) rappresenta il 25-30% dei casi alla diagnosi.

• I stadio: tumore confinato alla capsula renale.
• II stadio: tumore che infiltra la capsula ma è confinato entro la fascia renale.
• III stadio A: tumore che infiltra la vena renale o la cava inferiore.
• III stadio B: tumore che infiltra i linfonodi regionali.
• III stadio C: invasione sia della vena renale o della cava inferiore sia dei linfonodi regionali.
• IV stadio: invasione degli organi adiacenti (IV A) o metastasi a distanza (IV B).

Lo stadio patologico rappresenta il fattore prognostico principale e la sopravvivenza a 5 anni per stadio di malattia può essere così riassunta:
• I: varia dal 65%-95%
• II: 45%-85%
• III: 15%-35%
• IV: < 10%

Nella malattia metastatica i fattori da considerare per la stratificazione dei pazienti in base al rischio sono lo stato di validità del paziente, i livelli di LDH, anemia, calcemia, intervallo di tempo dalla nefrectomia e sedi secondarie interessate (metastasi).

In termini prognostici il modello di rischio elaborato dal Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) consente di suddividere i pazienti in stadio avanzato in 3 ulteriori classi di rischio: pazienti a prognosi favorevole, intermedia e sfavorevole.
La stratificazione di prognosi del MSKCC prevede, per i 3 gruppi, le seguenti aspettative di vita:
• Favorevole: 37% dei pazienti con RCC avanzato; 24 mesi di sopravvivenza mediana.
• Intermedia: 35% dei pazienti con RCC avanzato; 12 mesi di sopravvivenza mediana.
• Sfavorevole: 28% dei pazienti con RCC avanzato; 6 mesi di sopravvivenza mediana.

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Tumore al rene: tutti gli esami

La diagnosi di carcinoma renale si avvale di esami ematochimici (emocromo completo, azotemia, creatinina, transaminasi, LDH, fosfatasi alcalina) e soprattutto strumentali che descrivono l’estensione della neoplasia. Questi sono: 

• l’ecografia, utile nel differenziare una lesione solida da una cistica e nella valutazione dei linfonodi locoregionali
• la TC torace addome e pelvi, che valuta la natura e l’estensione della malattia
• la RMN, particolarmente utile per la definizione dell’interessamento della vena renale
• la PET (tomografia ad emissione di positroni), predittiva per lo studio di metastasi a distanza
• l’urografi,a per valutare lo stato funzionale del rene controlaterale in pazienti candidati a nefrectomia radicale
• la scintigrafia renale con DTPA, che studia il parenchima renale non interessato dalla neoplasia qualora sia necessario eseguire una chirurgia conservativa (nefrectomia parziale) o in presenza di neoplasie bilaterali
• la scintigrafia ossea, per valutare la presenza di metastasi scheletriche.

Per quanto riguarda la diagnosi precoce attualmente non esistono delle linee guida di riferimento, ma la diffusione dell’ecografia addominale come pratica di screening ha permesso di anticipare diverse diagnosi, con effetti importanti sull’evoluzione e il trattamento del paziente.
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Cura e Terapia – Carcinoma del rene

Tumore al rene: il più resistente alle terapie

CHIRURGIA
L’intervento chirurgico che serve ad asportare il carcinoma renale si chiama nefrectomia. L’asportazione sarà radicale (eliminazione del rene malato) quando il cancro è limitato all’organo e a un solo rene (stadi I, II, III), associata o meno a linfoadenectomia regionale. La nefrectomia è semplice nel IV stadio, con finalità palliative; parziale per tumori piccoli o in pazienti monorene o con neoplasia bilaterale (si cerca di eliminare solo la parte del rene affetta da tumore).

RADIOTERAPIA
Si usa la radioterapia adiuvante o postoperatoria nei tumori infiltranti la fascia renale o con linfonodi regionali positivi. È utile nel controllo delle recidive locali, ma non sembra dare un vantaggio nella sopravvivenza.

CHEMIOTERAPIA
Il tumore del rene che ha già dato luogo a metastasi viene curata con la chemioterapia, anche se i risultati sono solo parziali. Non è possibile dare indicazione di farmaci standard, a causa dell’elevata chemioresistenza di questo tipo di neoplasia.

IMMUNOTERAPIA
L’immunoterapia, cioè la somministrazione di farmaci che attivino il sistema immunitario del malato contro il cancro (immunostimolanti), rappresenta attualmente il trattamento di scelta nel tumore del rene avanzato.
Modificatori della risposta biologica attualmente in uso sono l’alfa interferone e l’interleuchina 2, in grado di determinare regressioni parziali della malattia con un aumento della sopravvivenza libera da malattia a un anno, ma non hanno sostanzialmente modificato la sopravvivenza globale dei pazienti, comportando inoltre effetti tossici severi. Una svolta arriva dalla molecola temsirolimus.
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Tumore al rene: una molecola dà la svolta alla terapia

La peculiarità del carcinoma renale è la sua resistenza alle terapie convenzionali (eccetto quella chirurgica), in particolare alla chemioterapia (chemioresistenza). Da qui la necessità di ricorrere a farmaci in grado di stimolare la risposta biologica del soggetto alla malattia (immunostimolanti).
Ma i farmaci attualmente in uso (l’alfa interferone e l’interleuchina 2) non hanno sostanzialmente modificato la sopravvivenza globale dei pazienti, comportando inoltre effetti tossici severi.

La ricerca quindi sta proseguendo nella direzione di terapie sempre più specifiche e mirate verso questo tipo di tumore e con un profilo di tollerabilità migliore. Per fare questo, è stata evidenziata una serie di processi che sono alla base della cancerogenesi, cioè della formazione dei tumori, sui quali è possibile intervenire bloccando sia lo sviluppo diretto del tumore, sia la formazione di nuovi vasi ematici (angiogenesi) che veicolano al tumore le sostanze nutritive utili alla loro crescita.

In particolare mTOR (mammalian target of rapamycin), una proteina chiave nella regolazione della proliferazione, della crescita e della sopravvivenza delle cellule, sembra svolgere un ruolo importante nella crescita del tumore. È stato infatti osservato che numerosi componenti, sia a monte sia a valle di mTOR, risultano alterati in differenti tipologie di tumori. Lo sviluppo di molecole in grado di inibire mTOR rappresenta dunque una strategia terapeutica importante. L’inibizione di mTOR, inoltre, sembra avere anche un effetto antiangiogenetico.

Tali nuove molecole, in grado di colpire selettivamente particolari processi della cellula tumorale, sono dette terapie molecolari mirate. 
Temsirolimus, primo farmaco inibitore dell’mTOR, è una terapia all’avanguardia in quanto, avendo individuato il meccanismo di proliferazione cellulare, è in grado, al contrario della chemioterapia, di spegnere selettivamente l’interruttore della cellula tumorale.
Usato su pazienti con carcinoma renale allo stadio IV (metastatico), fattori prognostici sfavorevoli e aspettativa di vita di 6-9 mesi, può aumentare la sopravvivenza del 50%, con una discreta qualità di vita in termini fisici, sociali e professionali. Gli effetti collaterali riscontrati durante gli studi risultano generalmente ben gestibili e tollerabili: rash, affaticamento, ferite delle mucose buccali, nausea, edema, perdita dell'appetito.

Negli USA il trattamento è già operativo. Il 19 novembre 2007 la Commissione europea ha rilasciato alla Wyeth Europa Ltd un’autorizzazione all’immissione in commercio per Torisel (farmaco a base di temsirolimus), valida in tutta l’Unione europea. In Italia temsirolimus è in attesa dell’approvazione da parte dell’AIFA. Poiché il numero di pazienti con carcinoma a cellule renali è basso, la malattia è considerata rara e Torisel è stato designato farmaco orfano il 6 aprile 2006.

La cura avverrà in ambito ospedaliero (day hospital), a cadenza settimanale, per via endovenosa, e sarà a carico del SSN.
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Malattie rare: il farmaco c’è, ma è orfano

I farmaci orfani (Orphan Drug Status) sono prodotti medicinali destinati alla diagnosi, alla prevenzione o alla cura di malattie rare, che mettono in pericolo la vita di una persona o che sono comunque molto gravi. Sono detti orfani perché l’industria farmaceutica, in condizioni normali di mercato, è poco interessata a produrre e a commercializzare prodotti destinati a un ristretto numero di individui. Per le aziende farmaceutiche introdurre nel mercato un medicinale per una malattia molto rara avrebbe un costo presumibilmente superiore al guadagno derivato dalla vendita del prodotto. Malattie curabili dunque, ma non curate. 

Le ragioni di questa mancanza non sono solo di ordine economico. Spesso è la sperimentazione per lo sviluppo di farmaci destinati alla cura delle malattie rare a porre diversi problemi: i pazienti arruolabili negli studi clinici sono pochi, le malattie hanno un’ ampia dispersione territoriale, sono poco conosciute e afferenti a diversi gruppi nosologici, cosicché risulta difficile costituire gruppi sperimentali omogenei. Per reclutare il maggior numero possibile di soggetti per i trial clinici si ricorre a volte a una casistica multicentrica che però può diminuire la qualità dello studio, se i criteri di reclutamento e trattamento sono disomogenei.

Secondo la normativa europea un farmaco è orfano quando:
• è destinato alla diagnosi, alla profilassi o alla terapia di un’affezione che comporta una minaccia per la vita o la debilitazione cronica e che colpisce non più di cinque individui su 10.000 nella comunità
• è destinato alla diagnosi, alla profilassi o alla terapia di una affezione che comporta una minaccia per la vita, di un’affezione seriamente debilitante, o di un’affezione grave e cronica, ed è poco probabile che, in mancanza di incentivi, la commercializzazione di tale medicinale all’interno della comunità sia tanto redditizia da giustificarne l’investimento necessario. 

Ma quando una malattia si può definire rara? Quando colpisce un numero limitato di persone su un’intera popolazione (meno di 1 caso su 2000). Mentre questo numero sembra piccolo, esso si traduce in approssimativamente 200.000 individui quando consideriamo l’Unione Europea nell’attuale dimensione di 15 Stati Membri, e 230.000 quando la Comunità si espande per includere 27 Stati Membri. È stato stimato che oggi esistono tra 5.000 e 8.000 malattie rare che colpiscono tra il 6% e l’8% della popolazione in totale, in altre parole, tra 24 e 36 milioni di persone nella Comunità Europea. 

Di fronte a questi dati Il 16 dicembre 1999 il Parlamento Europeo e il Consiglio hanno adottato un regolamento con l’obiettivo di incitare le industrie farmaceutiche e biotecnologiche a sviluppare e a commercializzare i farmaci orfani.
Ma la strada è ancora lunga, soprattutto dal punto di vista del riconoscimento di questi malati invisibili: ancora oggi oltre 5.000 patologie rare sono totalmente disconosciute dal SSN italiano e non presenti nei Lea (livelli essenziali di assistenza).
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Tumore del rene: farmaco raddoppia prospettiva sopravvivenza

Nuove speranze per i pazienti con tumore renale avanzato: l’EMEA ha approvato l’utilizzo dell’innovativo farmaco anti-angiogenesi bevacizumab come trattamento di prima linea per i pazienti con malattia avanzata, in combinazione con la terapia standard a base di interferone.

Il tumore del rene o carcinoma delle cellule renali (RCC) causa ogni anno oltre 100.000 morti in tutto il mondo, e solo in Italia si verificano circa 8.500 nuovi casi ogni anno. 
I trattamenti chemio e radioterapici comunemente utilizzati per altri tipi di tumore non ottengono purtroppo benefici significativi su questo tipo di carcinoma, che è assai difficile individuare precocemente. Questo tipo di tumore infatti è spesso asintomatico, pertanto nella maggior parte dei casi la diagnosi avviene a uno stadio già avanzato, quando le opzioni terapeutiche sono limitate.

L’approvazione dell’EMEA è basata sui dati dello studio di fase III AVOREN, che ha dimostrato che l’aggiunta di bevacizumab all’interferone offre ai pazienti con tumore renale avanzato la possibilità di vivere per un tempo quasi doppio senza progressione della malattia rispetto a quelli trattati con il solo interferone.
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Glossario per Carcinoma del rene – Enciclopedia medica Sanihelp.it

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